मैं प्रमाणित करता हूँ/करती हूँ कि मेरे द्वारा रचित....................शीर्षक ग्रन्थ का प्रथम संस्करण.................................वर्ष में प्रकाशित हुआ है तथा इस पुस्तक का 60 प्रतिशत या उससे अधिक भाग इसके पूर्व प्रकाशित नहीं हुआ है और यह कृति उत्तर प्रदेश संस्कृत संस्थान (अकादमी/शासन) द्वारा पूर्व में किसी भी पुरस्कार में पुरस्कृत नही है।